"Декомунізація у медичній сфері ще попереду": інтерв'ю з головою НСЗУ Наталією Гусак, ч.I

Реформа сфери охорони здоров'я вплинула на кожного з нас: з'явились сімейні лікарі і декларації, у лікарень — угоди із державним розпорядником коштів — Національною службою здоров'я України (НСЗУ). Яким у цій системі є місце пацієнта, хто і за що несе відповідальність з боку держави і лікарень? Яких помилок припускаються адміністрації лікарень та місцева влада і як їх виправити?

Про це та багато іншого "Телеграф" поговорив із головою НСЗУ Наталією Гусак у першій частині інтерв'ю.

Про результати перевірок в регіонах

— Ви повернулись із регіонального відрядження. Що хотіли подивитись і що побачили?

— В регіони я люблю їздити іноді не попереджаючи, щоб побачити, що там відбувається насправді. Є відрядження, коли я концентрую увагу на якійсь цільовій аудиторії. Зараз це керівники громад, міст і обласних рад, тому що саме вони є власниками медичних закладів в Україні.

У нас трансформація галузі почалась з того, що, окрім зміни підходів у фінансуванні медичних послуг, відбулись величезні зміни в системі господарювання медичних закладів. Вони перейшли з бюджетного законодавства в господарське, у них всіх є засновники, вони функціонують в межах свого фінансового плану.

Як медзаклади розпоряджаються коштами, які їм сплачує Національна служба здоров'я України, відповідальні на місцях — керівник закладу і його власник. Керівництво закладу розробляє фінансовий план, а засновник його затверджує.

Коли починали реформу "первинки", проводили багато навчальних курсів для керівників відповідних закладів, щоб вони розуміли, що таке фінансові плани, як правильно вести фінансову господарську діяльність. Але, на жаль, не таким масштабним було навчання для керівників лікарень, тобто спеціалізованої ланки. З об'єктивних причин, бо ця трансформація потрапила вже на пандемію, потім почалася повномасштабна війна.

Як результат — я в регіонах спостерігаю недостатню критичну масу керівників, які розуміють, що вони тепер відповідальні за фінансову сторону роботи лікарні. І що Національна служба здоров'я України не фінансує їхні лікарні через ліжка чи будівлі, як це було за субвенційним принципом. Кошти йдуть за отримані пацієнтами послуги.

А ще менше таких людей серед голів громад. Я буду мати впродовж літньо — осіннього періоду з ними дуже багато зустрічей в регіонах, щоб ще раз сповістити про їхню… давайте не їхню відповідальність, а нашу спільну відповідальність.

— Яких помилок вони припускаються?

— Перша і критична — не змінена сама філософія підходу до господарювання закладів. У більшості керівників і власників відсутнє розуміння, що заклади не фінансують лише через те, що вони такі прекрасні і мають 500 ліжок, на яких нема жодної людини.

Те, що ми казали — гроші ходять за пацієнтом — це та база, від якої ми ніколи не будемо відходити. А от на місцях виникають практичні помилки. Наприклад, коли заклади не розуміють, що не можна залишати необдуману кількість персоналу. До прикладу, я була в Черкаському туберкульозному диспансері. Тригером до поїздки стало те, що торік лікарі й медичний персонал під час війни перекривали дороги, тому що їм не виплачували декілька місяців зарплату.

НСЗУ зі свого боку виконує всі зобов'язання. І минулого року у нас навіть був пакет "Забезпечення кадрового потенціалу", де ми дофінансовували заклади, які мали труднощі з виплатою зарплат. Але є безвідповідальний керівник з епохи ще радянського керівництва: у нього п'ятиповерхове приміщення, в якому на 18 лікарів величезна кількість адмінперсоналу. На одного лікаря — до трьох немедичних працівників, навіть не медсестер і не санітарок. Уявіть, торік у нього в штаті був навіть перукар. Це мене найбільше вразило.

Паралельно з тим, жодної роботи з черкащанами з виявлення туберкульозу не вели. Я їм кажу: "Ваше фінансування прямо залежить від вашої роботи. Ви не виявляєте, не лікуєте, не працюєте — відповідно, не маєте фінансування".

Але мені не так болить те фінансування, як те, що вони не працюють з пацієнтами. Туберкульоз зростає в умовах війни, а людина думає, що ми маємо просто так дати декілька мільйонів, щоб він міг далі утримувати перукаря в штаті.

Зараз гроші для лікарні заробляють лікарі, які надають послуги. І ці лікарі, які не отримують зарплату(!), фінансують неефективний менеджмент керівника, а все це покриває власник — обласна рада. Тому що знайомі, близькі, родичі. Ось так виглядає основна помилка неефективного менеджменту. В цій ситуації ми дали свої поради.

— Минув рік. Вони були виконані?

— Були, але ким? Самими лікарями, медичним директором, його заступниками. Тому що головний лікар після мого візиту і дотепер (майже рік) перебуває на лікарняному та у відпустках. І все це оплачується з коштів закладу, які заробляють лікарі, що страждають від такого неефективного менеджменту.

— Щось з цим взагалі можна зробити?

— НСЗУ, як і МОЗ, не впливає на призначення керівників, ми не маємо права втручатись у фінансово-господарську діяльність. Ми не можемо сказати: тут ви маєте оптимізувати все негайно, і це має бути зроблено за такий-то час. Це комунальні некомерційні підприємства, їх захищає Господарський кодекс. І виключно засновник, а це — обласна рада, може переглянути умови контракту з керівником і перевірити, наскільки він ефективний.

Але керівники, як у Черкасах, кажуть колективу, що це все погана Національна служба здоров'я, погана реформа. Ми приїхали і показали на прикладі всіх інших туберкульозних служб по різних областях: подивіться — насправді проблема в тому, що у вас неефективний менеджер.

Скільки у вас працює адмінперсоналу? А чому вони тут працюють? Знову ж, потрібно говорити чесно, що збереглась звичка окремих керівників медичних закладів набирати на 0,25-0,5 ставки кумів, сватів тощо.

— В штаті "мертві душі"?

— Ці люди працюють, але роблять те, що можна було взяти на аутсорсинг або розподілити між вже працюючим персоналом.

Друга помилка — коли власники затверджують фінансовий план на рік, вони не до кінця розуміють, як це має працювати. І ми часто спостерігаємо як у фінансовому плані неправильно закладають співвідношення витрат до доходів.

Для НСЗУ важливо, щоб договір, який ми укладаємо з надавачами медичних послуг, був на користь третьої сторони — пацієнтів.

І для нас надважливо, щоб вимоги договору виконували в повному обсязі: надавали повний обсяг медичних послуг, безоплатно, дотримувалися вимог стосовно обладнання, кадрів та інших, які ми виставляємо до закладу. І у мене великі побоювання, чи може засновник медзакладу, затверджуючи фінансовий план, перевірити чи насправді достатньо коштів було закладено для закупівлі медичних препаратів, ліків тощо, щоб покрити договір. Ми почнемо рейтингувати і показувати це публічно.

— Показувати в цифрах фінансову адекватність закладу?

— Показувати, які заклади мають найвищий відсоток витрат на закупівлі ліків, які — виплачують найбільші зарплати лікарям. Ми хочемо, щоб засновники бачили, що це важливо. Бо буває, вони затверджують фінансовий план, а ліки у повному обсязі не закуповують, кошти акумулюють на рахунках, як пояснюють, для закупівлі якогось дорогого обладнання. Власнику потрібно розуміти, чи потрібне таке обладнання. Можливо, ні. А поруч з цим люди не отримують базових ліків з національного переліку, і до нас надходять скарги. Ми їх розглядаємо і бачимо, що у закладу на рахунку кілька десятків мільйонів гривень. "Ми хочемо закупити КТ". — "А для чого? Скільки у вас запитів на такі послуги?" І досить часто виявляється, що насправді такої потреби нема.

До прикладу, недавно була у Тетіївській лікарні на Київщині. Приймальне відділення збудували гарно, відкрили красиво, стрічку перерізали. Минув час і з подивом виявляєш, що серед наданих послуг на день припадає лише дві-три послуги КТ. Запитуєш: "Чому?" Бо в інших закладах КТ працює 24/7, відповідно до наших вимог. Я в Одесі бачила, коли привезли пацієнта з інсультом, як швидке КТ і вчасна тромболітична терапія рятує людину. А тут ми вклали інвестиції в нікуди, тому що обладнання простоює. Однак, напевно, велика кількість людей має можливість похвалитися, що вони забезпечили лікарню обладнанням.

Ще гірше, коли стоїть рентген, закуплений за декілька мільйонів гривень — італійський, цифровий, красивий. Сидить під кабінетом пацієнтка похилого віку. Я запитую: ви ж ідете на безоплатний рентген, сподіваюсь? Але ж я іду з головним лікарем. То вона розплакалася, каже: "Я не хочу безоплатно, бо мені сказали, що треба плівку купити. Мені краще зроблять платно".

Інсультів збільшилось на 16%

— Але ж ми розуміємо, що ці жіночки 60-70 років не знають своїх прав, їм скажуть "платно", і вони мовчки підуть робити платне обстеження.

— Ми розуміємо, і це мій особистий біль. Реформа відбулась п'ять років тому. Були об'єктивні чинники стосовно того, як вона мала розвиватись комунікаційно. Ми зараз їдемо по регіонах і відчуваємо, особливо — в селах, що багато людей не знають свої права. І це може бути дуже хорошою ширмою для маніпуляцій, що нічого нема безоплатного: нам нічого не дали — оплатіть.

Комунікаційна кампанія, яку проводили поверхнево у Facebook, інтернеті, на окремих дошках оголошень в закладах, не дає свого результату. Ми хочемо працювати з головами громад, щоб вкладати їм в голову, що ми не фінансуємо їхній заклад. Ми закуповуємо послуги, і нам важливо, щоб вони не тільки були хорошими власниками, відповідальними засновниками, щоб вони стали амбасадорами пояснення своїм людям в громадах, що цю послугу можна отримати безоплатно.

Ми зараз переглядаємо свої комунікаційні кампанії, говорили з міжнародними партнерами, які готові нас підтримати в цьому. І будемо іншими методами достукуватись до людей, бо це мені болить.

Днями я поширила пост про хворобу Паркінсона, і що НСЗУ в рамках програми "Доступні ліки" у середньому відшкодовує рецепт на 800 гривень. Це важливо. Ми розуміємо, яка категорія громадян хворіє на цю хворобу — здебільшого люди похилого віку.

Я оприлюднила пост, а ввечері мені телефонує рідна сестра: "Виявилось, що наша бабуся хвора на Паркінсона. Сьогодні такий хороший невролог виписав рецепт на ліки". — "Сподіваюсь, за програмою "Доступні ліки"?" — "Ой, я не хотіла його просити. Він і так дуже хороший, добрий, не хотіла його напружувати". Це те, що відбувається в головах більшості українців, і це те, що ми бачимо системно.

Про програму "Доступні ліки" ми говоримо іншою мовою з головами громад і місцевою владою. Якщо у нас середня пенсія — 5 тис. грн (а більшість українців отримує меншу), то програма "Доступні ліки" — це найменше, що ми можемо зробити для таких українців. Здебільшого пенсіонери — люди з хронічними захворюваннями, яким ці ліки життєво важливі.

Нам є багато чого в цьому напрямі робити, і ми рухаємось кількома напрямами. Наприклад, у селі в Чернігівській області у новозбудованій за державні кошти амбулаторії не знайшли жодного інформаційного повідомлення для пацієнтів про "Доступні ліки".

Запитую лікаря: "Скільки у вас людей отримують послуги за програмою "Доступні ліки"?" Він не зміг сказати. Кажу: "У вас дуже багато мобілізованих людей. Ви розумієте, що хлопцю чи дівчині з вашої громади, які зараз захищають нас, було б дуже приємно, що ви перетелефонували їхній мамі, бабусі і запросили поміряти тиск, подивились, що в них відбувається?".

Поруч стоїть голова громади. Продовжую: "А ще більше їм було б приємно, коли б ви провели роз'яснювальну роботу з вашою комерційною аптекою, щоб вона стала учасником програми "Доступні ліки", і щоб люди з вашого села не їздили за декілька кілометрів в районний центр погашати цей рецепт". Але і голова громади мав недостатньо інформації про програму. Ось те, з чим я зараз зіштовхуюсь в регіонах.

До них здебільшого доходить інформація, що погана НСЗУ щось недофінансовує. Треба щось закупити, дофінансувати — так йшло спілкування власника і керівника медзакладу. А мені б хотілося, щоб вони спілкувалися про те, скільком людям з групи ризику виміряно тиск, проведено дослідження, щоб ми розуміли в цей складний час, як ми вже зараз зберігаємо людей.

У нас на 16% цього року збільшились інсульти, я вперше про це кажу.

— Це вплив стресів і жахів війни?

— А ще це відкладений результат того, що вчасно не звертались до свого лікаря. Це дійсно стреси і переживання, які ми маємо зараз, переживання за рідних і близьких, які перебувають на фронті. І першою лінією стати поруч з такими людьми мають наші сімейні лікарі. А другою лінією мають стати керівники громад, тому що я дуже часто чую із ЗМІ, що ми міняємо бруківку, робимо стадіони, скверики, дороги. А для кого ми їх робимо, якщо люди зараз не відчувають турботи про своє здоров'я?

Потрібно сказати, що держава попри війну і фінансові труднощі в повному обсязі виконує свої зобов'язання, тобто ми регіони фінансуємо вчасно. Для нас лише важливо, щоб відповідальність за кожну копійку цього фінансування відчували не тільки ми, а й керівники та засновники закладів.

Скаржитись чи ні?

— Ще важливе питання — скарги людей. Наша психологія — чого я буду скаржитись, все одно нічого не зміниться.

— Є два моменти. Перший — установка, що нічого не зміниться, а другий я називаю медичним булінгом пацієнтів лікарями. І я про це також готова говорити публічно, бо нині не час щось толерувати чи замовчувати.

Для тих, хто каже, що після скарги нічого не станеться, я під особисту відповідальність хочу сказати: скаржтеся. У нас є чіткі алгоритми, зараз ще дещо допрацюємо на сайті, щоб все було більш зрозуміло. У нас є телефон "гарячої лінії" 16-77, де можна залишити інформацію. Важлива навіть скарга до головного лікаря, якщо ви розумієте, що вам відмовляються надавати безоплатно послугу, яка має бути безоплатною. Головний лікар, який підписує договір з НСЗУ, бере відповідальність за виконання всіх умов договору. Він знає, що прописано в договорі і які послуги мають бути надані безоплатно.

— А якщо це "кришується" головним лікарем, як буває?

— А якщо це "кришується" головним лікарем, і ви не отримали ніякої відповіді, тоді одразу телефонуйте на 16-77 і сповіщайте, що була спроба поскаржитися головному лікарю, але це не допомогло. Пишете письмову скаргу, і ми її відпрацьовуємо.

— Багато наважуються поскаржитись?

— Так, все більше і більше. Ми торік створили спеціальний відділ по роботі зі скаргами. Треба бути чесними, що іноді скарги носять емоційний характер, і там нема порушення договору. Але там, де зібрано чеки, якщо ми говоримо про платні послуги, де зібрано певні матеріали, а це допомагає нам з правоохоронними органами працювати, у нас є результат.

— Що це може бути — штрафи, звільнення, судові позови?

— Є результати реакції керівництва і звільнення лікарів. Наприклад, у Національному інституті раку, який цього року перейшов на програму медичних гарантій і підписав договір з НСЗУ, вже декілька лікарів було звільнено через розгляд скарг пацієнтів до НСЗУ.

Якщо мова про повернення коштів, це можливо навіть після того, як людина вже пролікувалась і купила препарати самостійно. Якщо вона зібрала документи і чеки, звісно. Це стосовно іншої категорії, які бояться, що будуть до них по-іншому ставитися, якщо вони під час лікування поскаржаться.

Пролікувалися, зібрали необхідні документи, поскаржилися. Є випадок, коли керівництво медичного закладу повністю відшкодувало пацієнту близько 37 000 гривень за лікування інсульту.

Я брала участь в "гарячій" лінії, на яку зателефонувала людина із статусом ВПО, якій відмовляли у послузі, не надавали безоплатно лікарські засоби. З такими скаргами ми готові працювати.

Про медичний булінг

— Ви казали ще про медичний булінг.

— Це окрема історія. Коли я виходжу в публічну комунікацію стосовно того, що відбувається у медзакладах, мені люди пишуть десятками, сотнями звернення в особисті повідомлення. Коли пропонуєш — залиште скаргу, ми розберемося, тому що ми маємо діяти в межах нормативів, відповідають — боїмося, що це відобразиться на лікуванні моєї мами, сестри тощо. Це особливо стосується маленьких містечок, бо потім їм йти до того ж самого лікаря.

Страх, який породжений культурою часів радянщини. Ми зараз робимо декомунізацію — змінюємо назви вулиць, зносимо пам'ятники. Але мені здається, що основна декомунізація — у медичній сфері — ще попереду. Вона не у змінах підходів, нових концепціях чи реформах. Основна декомунізація має відбутися в головах лікарів і пацієнтів.

Наша медична система стане пострадянською не після гарних ремонтів великої кількості сучасного обладнання, а коли зміниться культура взаємодії медичних працівників і пацієнтів.

— Ви щось із цим робите?

— Ми готові проводити багато роз'яснювальної роботи, у нас є навчальні курси для медичних працівників, але це робота, яка не виконується швидко. Це не пам'ятник, який можна знести за кілька годин. Але зараз найкращий час, щоб починати серйозно і публічно про це говорити. В тому числі — що повинна змінитись поведінка пацієнта.

— Ви маєте на увазі — відстоювати свої права?

— Відстоювати права, цікавитись можливостями, вони мають турбуватися про своє здоров'я. Не йти до лікаря, коли вже все зовсім погано. Національна служба здоров'я України щорічно сплачує кошти лікарю за кожного пацієнта, який уклав з ним декларацію. І це — незалежно від того, звернувся він до лікаря чи ні.

Зараз соціальні програми більше підтримують міжнародні партнери, але ці кошти ми могли б використати ефективніше. Ми не маємо часу звернутись до лікаря, не турбуємось про своє здоров'я, а потім маємо відкладені проблеми, на вирішення яких потрібно більше коштів.

І навіть економіка сфери охорони здоров'я говорить про те, що якщо б ми більше турбувалися про себе в профілактиці, вчасно звертались до лікаря, нам не довелось би акумулювати більше фінансів для спеціалізованої ланки. А це — також наші кошти, які ми могли використати більш ефективно, спрямувавши їх з бюджету на інші напрями. При цьому всі ми були б здоровіші і емоційно стабільніші.

*Як борються з фейковими оглядами у лікарів, що робити, коли на вас тиснуть чи не надають безкоштовну послугу, і що буде з пологовими будинками — читайте у другій частині інтерв'ю з Наталією Гусак: "Під час війни не знаєш, що очікувати від рашистів": інтерв'ю з головою НСЗУ Наталією Гусак, ч.II