"Декоммунизация медицинской сферы еще впереди": интервью с главой НСЗУ Наталией Гусак, ч.I

Реформа сферы здравоохранения повлияла на каждого из нас: появились семейные врачи и декларации, у больниц – соглашения с государственным распорядителем средств – Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ). Каково в этой системе место пациента, кто и за что несет ответственность со стороны государства и больниц? Какие ошибки допускаются администрации больниц и местные власти, и как их исправить?

Об этом и многом другом "Телеграф" поговорил с главой НСЗУ Наталией Гусак в первой части интервью.

О результатах проверок в регионах

— Вы вернулись из командировки в регионы. Что хотели посмотреть и что увидели?

— В регионы я люблю ездить иногда не предупреждая, чтобы увидеть, что там происходит. Есть командировки, когда я концентрирую внимание на какой-то целевой аудитории. Сейчас это руководители общин, городов и областных советов, потому что именно они — владельцы медицинских учреждений в Украине.

У нас трансформация отрасли началась с того, что, кроме изменения подходов в финансировании медицинских услуг, произошли огромные изменения в системе хозяйствования медицинских учреждений. Они перешли из бюджетного законодательства в хозяйственное, у них всех есть учредители, они функционируют в рамках своего финансового плана.

Как медучреждения распоряжаются средствами, которые им платит Национальная служба здоровья Украины, ответственны на местах — руководитель учреждения и его владелец. Руководство учреждения разрабатывает финансовый план, а учредитель его утверждает.

Когда начинали реформу "первички", проводили много учебных курсов для руководителей соответствующих учреждений, чтобы они понимали, что такое финансовые планы, как правильно вести финансовую хозяйственную деятельность. Но, к сожалению, не столь масштабным было обучение для руководителей больниц, то есть специализированного звена. По объективным причинам, потому что эта трансформация уже пришлась на пандемию, потом началась полномасштабная война.

Как результат, я в регионах наблюдаю недостаточную критическую массу руководителей, которые понимают, что они теперь ответственны за финансовую сторону работы больницы. И что Национальная служба здоровья Украины не финансирует их больницы из-за кроватей или красивых зданий, как это было по субвенционному принципу. Денежные средства идут за полученные пациентами услуги.

А еще меньше таких людей среди председателей общин. Я буду иметь в течение летне-осеннего периода с ними очень много встреч в регионах, чтобы еще раз поставить их в известность… давайте не об их ответственности, а о нашей общей ответственности.

— Какие ошибки они допускают?

– Первая и критическая – не изменена сама философия подхода к хозяйствованию заведений. У большинства руководителей и владельцев отсутствует понимание, что заведения не финансируют только потому, что они так прекрасны и имеют 500 коек, на которых нет ни одного человека.

То, что мы говорили – деньги ходят за пациентом – это та база, от которой мы никогда не будем отходить. А вот на местах появляются практические ошибки. К примеру, когда заведения не понимают, что нельзя оставлять необдуманное количество персонала. К примеру, я была в Черкасском туберкулезном диспансере. Триггером к поездке стало то, что в прошлом году врачи и медицинский персонал этого диспансера во время войны перекрывали дороги, потому что им не выплачивали несколько месяцев зарплату.

НСЗУ со своей стороны выполняет все обязательства. И в прошлом году у нас даже был пакет "Обеспечение кадрового потенциала", где мы дофинансировали учреждения, которые испытывали трудности с выплатой зарплат. Но есть безответственный руководитель из эпохи советского руководства: у него пятиэтажное помещение, в котором на 18 врачей огромное количество админперсонала. На одного врача — до трех немедицинских работников, даже не медсестер и не санитарок. Представьте, в прошлом году у него в штате был даже парикмахер. Это меня больше всего поразило.

Параллельно с тем никакой работы с черкащанами по выявлению туберкулеза не вели. Я им говорю: "Ваше финансирование напрямую зависит от вашей работы. Вы не обследуете, не лечите, не работаете — соответственно, нет финансирования".

Но мне не так болит финансирование, как то, что они не работают с пациентами. Туберкулез растет в условиях войны, а человек думает, что мы должны просто так дать несколько миллионов, чтобы он мог дальше содержать парикмахера в штате.

Сейчас деньги для больницы зарабатывают врачи, оказывающие услуги. И эти врачи, не получающие зарплату (!), финансируют неэффективный менеджмент руководителя, а все это покрывает собственник – областной совет. Потому что знакомые, близкие, родственники. Вот так смотрится основная ошибка неэффективного менеджмента. В этой ситуации мы дали свои советы.

— Прошел год. Они были выполнены?

— Были, но кем? Самыми врачами, медицинским директором, его заместителями. Потому что главный врач после моего визита до сих пор (почти год) находится на больничном и в отпусках. И все это оплачивается из средств заведения, которые зарабатывают врачи, страдающие от такого неэффективного менеджмента.

— Что-нибудь с этим в принципе можно сделать?

— НСЗУ, как и Минздрав, не влияет на назначение руководителей, мы не имеем права вмешиваться в финансово-хозяйственную деятельность учреждения. Мы не можем сказать: здесь вы должны оптимизировать все немедленно, и это должно быть сделано за такое-то время. Это коммунальные некоммерческие предприятия, их защищает Хозяйственный кодекс. И исключительно учредитель, а это областной совет, может пересмотреть условия контракта с руководителем и проверить, насколько он эффективен.

Но руководители, как в Черкассах, говорят коллективу, что это плохая Национальная служба здоровья, плохая реформа. Мы приехали и показали на примере всех других туберкулезных служб по разным областям: посмотрите — действительно проблема в том, что у вас неэффективный менеджер.

Сколько у вас работает админперсонал? А почему они здесь работают? Опять же, нужно говорить честно, что сохранилась привычка отдельных руководителей медицинских учреждений набирать на 0,25-0,5 ставки кумовьев, сватов и т.д.

— В штате "мертвые души"?

— Эти люди работают, но делают то, что можно было взять на аутсорсинг или разделить между уже работающим персоналом.

Вторая ошибка – когда владельцы утверждают финансовый план на год, они не до конца понимают, как это должно работать. И мы часто наблюдаем, как в финансовом плане неправильно закладывают соотношение расходов к доходам.

Для НСЗУ важно, чтобы договор, заключаемый с теми, кто предоставляет медицинске услуги, был в пользу третьей стороны — пациентов.

И для нас очень важно, чтобы требования договора выполнялись в полном объеме: предоставляли полный объем медицинских услуг, предоставляли его безвозмездно, соблюдали требования по оборудованию, кадрам и другие, которые мы выдвигаем к заведению. И у меня большие опасения, способен ли основатель медучреждения, утверждая финансовый план, проверить, действительно ли достаточно средств было заложено для закупки медицинских препаратов, лекарств и т.п., чтобы покрыть договор. Мы начнем рейтинговать и показывать это публично.

— Показывать в цифрах финансовую адекватность заведения?

— Показывать, какие заведения имеют самый высокий процент расходов на закупки лекарств, какие выплачивают самые большие зарплаты врачам. Мы хотим, чтобы учредители видели, что это важно. Потому что бывает, что они утверждают финансовый план, а лекарства в полном объеме не закупают, средства аккумулируют на счетах, как объясняют, для закупки какого-нибудь дорогостоящего оборудования. Владельцу нужно понимать, нужно ли на самом деле такое оборудование? Может, и нет. А наряду с этим люди не получают базовых лекарств из национального перечня, и к нам поступают жалобы. Мы их рассматриваем и видим, что у заведения на счету несколько десятков миллионов гривен. "Мы хотим закупить КТ". — "А зачем? Сколько у вас запросов на такие услуги?" И довольно часто оказывается, что на самом деле такой потребности нет.

К примеру, недавно была в Тетиевской больнице Киевской области. Приемное отделение построили красивое, открыли красиво, перерезали ленту. Прошло время, и с удивлением обнаруживаешь, что среди оказанных услуг в день приходится всего две-три услуги КТ. Спрашиваешь: "Почему?" Потому что в других заведениях КТ работает 24/7, согласно нашим требованиям. Я в Одессе видела, когда привезли пациента с инсультом, как быстрое КТ и своевременная тромболитическая терапия спасает человека. А здесь мы вложили инвестиции в никуда, потому что оборудование простаивает. Однако, наверное, большое количество людей могут похвастаться, что они обеспечили больницу оборудованием.

Еще хуже, когда стоит рентген, закупленный за несколько миллионов гривен — итальянский, цифровой, красивый. Сидит под кабинетом пациентка пожилого возраста. Я спрашиваю: вы же идете на безвозмездный рентген, надеюсь? Но ведь я иду с главным врачом. Так она расплакалась, говорит: "Я не хочу безвозмездно, потому что мне сказали, что надо пленку купить. Мне лучше сделают платно".

Инсультов увеличилось на 16%

— Но ведь мы понимаем, что эти женщины 60-70 лет не знают своих прав, им скажут "платно", и они молча пойдут делать платное обследование.

— Мы понимаем, и это моя личная боль. Реформа прошла пять лет назад. Имелись объективные факторы относительно того, как она должна развиваться коммуникационно. Мы сейчас едем по регионам и чувствуем, особенно в селах, что многие не знают свои права. И это может быть очень хорошей ширмой для манипуляций, что ничего нет бесплатного: нам ничего не дали — оплатите.

Коммуникационная кампания, проводимая поверхностно в Facebook, интернете, на отдельных досках объявлений в заведениях, не дает результатов. Мы хотим работать с председателями общин, чтобы вкладывать им в голову, что мы не финансируем их заведение. Мы закупаем услуги, и нам важно, чтобы они не только были хорошими владельцами, ответственными учредителями, чтобы они стали амбассадорами объяснения своим людям в общинах, что ту или иную услугу можно получить безвозмездно.

Мы сейчас пересматриваем свои коммуникационные кампании, говорили с международными партнерами, которые готовы поддержать нас в этом. И будем другими методами стараться достучаться до людей, потому что мне это болит.

На днях я распространила пост о болезни Паркинсона, и что НСЗУ в рамках программы "Доступные лекарства" в среднем возмещает рецепт на 800 гривен. Это важно. Мы понимаем, какая категория граждан болеет этой болезнью — в основном пожилые люди.

Я обнародовала пост, а вечером мне звонит родная сестра: "Оказалось, что наша бабушка больна Паркинсоном. Сегодня такой хороший невролог выписал рецепт на лекарства". — "Надеюсь, по программе "Доступные лекарства"?" — "Ой, я не хотела его просить. Он и так очень хороший, добрый, не хотела его напрягать". Это то, что происходит в головах большинства украинцев, и это то, что мы видим системно.

О программе "Доступные лекарства" мы говорим на другом языке с главами общин и с местными властями. Если у нас средняя пенсия — 5 тыс. грн (а большинство украинцев получает меньше), то программа "Доступные лекарства" — это меньшее из того, что мы можем сделать для таких украинцев. В основном пенсионеры — люди с хроническими заболеваниями, которым эти лекарства жизненно важны.

Нам есть что в этом направлении делать, и мы двигаемся по нескольким направлениям. Например, в селе в Черниговской области в новой, построенной за государственные средства амбулатории не нашли ни одного информационного сообщения для пациентов о "Доступных лекарствах".

Спрашиваю врача: "Сколько у вас людей получают услуги по программе "Доступные лекарства"?" Он затруднился сказать. Говорю: "У вас очень много мобилизованных людей. Вы понимаете, что парню или девушке из вашей общины, которые сейчас защищают нас, было бы очень приятно, что вы перезвонили их маме, бабушке и пригласили померить давление, посмотрели, что у них происходит?" .

Рядом стоит глава общины. Продолжаю: "А еще больше им было бы приятно, если бы вы провели разъяснительную работу с вашей коммерческой аптекой, чтобы она стала участником программы "Доступные лекарства", и чтобы люди из вашей деревни не ездили за несколько километров в районный центр погашать этот рецепт". Но и глава общины имел недостаточно информации о программе. Вот то, с чем я сейчас сталкиваюсь в регионах.

До них в основном доходит информация, что плохая НСЗУ что-то недофинансирует. Надо что-то закупить, дофинансировать – так шло общение владельца и руководителя медучреждения. А мне хотелось бы, чтобы они общались о том, скольким людям из группы риска измерено давление, проведено исследование, чтобы мы понимали в это сложное время, как мы уже сейчас сохраняем людей.

У нас на 16% в этом году увеличились инсульты, я впервые об этом говорю.

— Это влияние стрессов и ужасов войнны?

— А еще это отложенный результат того, что вовремя не обращались к врачу. Это действительно стрессы и переживания, которые у нас есть сейчас, переживания за родных близких, которые находятся на фронте. И первой линией стать рядом с такими людьми должны наши семейные врачи. А второй линией должны стать руководители общин, потому что я очень часто слышу из СМИ, что мы меняем брусчатку, делаем стадионы, скверики, дороги. А для кого мы их делаем, если люди сейчас не ощущают заботы о своем здоровье?

Нужно сказать, что государство, несмотря на войну и финансовые трудности, в полном объеме выполняет свои обязательства, то есть мы регионы финансируем своевременно. Для нас важно, чтобы ответственность за каждую копейку этого финансирования чувствовали не только мы, но и руководители и учредители заведений.

Жаловаться или нет?

— Еще важный вопрос — жалобы людей. Наша психология – чего я буду жаловаться, все равно ничего не изменится.

– Есть два момента. Первый – установка, что ничего не изменится, а второй я называю медицинским буллингом пациентов врачами. И я об этом тоже готова говорить публично, потому что сейчас не время что-то толеровать или умалчивать.

Для тех, кто говорит, что после жалобы ничего не произойдет, под личную ответственность хочу сказать: жалуйтесь. У нас есть четкие алгоритмы, сейчас еще кое-что доработаем на сайте, чтобы все было понятнее. У нас есть телефон "горячей линии" 16-77, где можно оставить информацию. Важна даже жалоба главному врачу, если вы понимаете, что вам отказываются предоставлять бесплатно услугу, которая должна быть безвозмездной. Главный врач, подписывающий договор с НСЗУ, берет на себя ответственность за выполнение всех условий договора. Он знает, что прописано в договоре и какие услуги должны быть предоставлены бесплатно.

— А если это "крышуется" главврачом, как бывает?

— А если это "крышуется" врачом, и вы не получили никакого ответа, тогда сразу звоните по телефону на 16-77 и сообщайте, что была попытка пожаловаться главному врачу, но это не помогло. Пишете письменную жалобу, и мы ее отрабатываем.

— Многие решаются пожаловаться?

— Да, все больше и больше. Мы в прошлом году создали специальный отдел по работе с жалобами. Надо быть честными, иногда жалобы носят эмоциональный характер, и там нет нарушения договора. Но там, где собраны чеки, если мы говорим о платных услугах, где собраны определенные материалы, это помогает нам с правоохранительными органами работать, у нас есть результат.

— Что это может быть — штрафы, увольнения, судебные тяжбы?

— Есть результаты реакции руководства и увольнения врачей. Например, в Национальном институте рака, который в этом году перешел на программу медицинских гарантий и подписал договор с НСЗУ, уже несколько врачей были уволены из-за рассмотрения жалоб пациентов в НСЗУ.

Если речь идет о возврате средств, это возможно даже после того, как человек уже пролечился и купил препараты самостоятельно. Если он собрал документы и чеки, конечно. Это относительно другой категории, которые боятся, что к ним будут по-другому относиться, если они во время лечения пожалуются.

Пролечились, собрали необходимые документы, пожаловались. Есть случай, когда руководство медицинского учреждения полностью возместило пациенту около 37 000 гривен за лечение инсульта.

Я принимала участие в "горячей" линии, на которую позвонил человек со статусом ВПЛ, которому отказывали в услуге, не предоставляли бесплатно лекарственные средства. С такими жалобами мы готовы работать.

О медицинском буллинге

— Вы говорили еще о медицинском буллинге.

— Это отдельная история. Когда я выхожу в публичную коммуникацию по поводу того, что происходит в медучреждениях, мне люди пишут десятками, сотнями обращения в личные сообщения. Когда предлагаешь – оставьте жалобу, мы разберемся, потому что мы должны действовать в рамках нормативов, отвечают – боимся, что это отразится на лечении моей мамы, сестры и т.д. Это особенно касается маленьких городков, потому что потом им идти к тому же врачу.

Страх, порожденный культурой советских времен. Мы сейчас делаем декоммунизацию – меняем названия улиц, сносим памятники. Но мне кажется, что основная декоммунизация в медицинской сфере – еще впереди. Она состоит не в изменениях подходов, новых концепциях или реформах. Основная декоммунизация должна состояться у головах врачей и пациентов.

Наша медицинская система станет постсоветской не после хороших ремонтов и большого количества современного оборудования, а когда изменится культура взаимодействия медицинских работников и пациентов.

— Вы что-нибудь с этим делаете?

— Мы готовы проводить много разъяснительной работы, у нас есть обучающие курсы для медицинских работников, но это работа, которая не выполняется быстро. Это не монумент, который можно снести за несколько часов. Но сейчас самое лучшее время, чтобы начинать серьезно и публично об этом говорить. В том числе, что должно измениться поведение пациента.

— Вы имеете в виду отстаивать свои права?

— Отстаивать права, интересоваться возможностями, они должны заботиться о своем здоровье. Не идти к врачу, когда уже совсем плохо. Национальная служба здоровья Украины ежегодно платит средства врачу за каждого пациента, заключившего с ним декларацию. И это независимо от того, обратился он к врачу или нет.

Сейчас социальные программы больше поддерживают международные партнеры, но эти средства мы могли бы использовать более эффективно. У нас нет времени обратиться к врачу, не беспокоимся о своем здоровье, а потом имеем отложенные проблемы, на решение которых нужно больше средств.

И даже экономика сферы здравоохранения говорит о том, что если бы мы больше беспокоились о себе в профилактике, вовремя обращались к врачу, нам бы не пришлось аккумулировать больше финансов для специализированного звена. А это также наши средства, которые мы могли использовать более эффективно, направив их из бюджета на другие направления. При этом все мы были бы здоровее и эмоционально стабильнее.

*Как борются с фейковыми осмотрами у врачей, что делать, когда на вас давят или не оказывают бесплатную услугу, и что будет с роддомами — читайте во второй части интервью с Наталией Гусак в воскресенье, 6 августа в 10:00.